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Cancro della cervice uterina

Il mio comportamento

 

Percorso diagnostico nello screening

  • Visita ginecologica - ecografia pelvica - ecografia transvaginale
  • PAP test morfologico numerico - test virale per HPV - studio molecolare - test proteomico

Percorso diagnostico nella clinica

  • Visita ginecologica - ecografia pelvica - ecografia transvaginale
  • Tc addominale con mezzo di contrasto
  • Risonanza magnetica (RMN) addominale con mezzo di contrasto
  • Tc ad alta risoluzione del torace
  • Risonanza magnetica (RMN)  cerebrale con mezzo di contrasto
  • Tc-PET per valutazione localizzazioni a distanza
  • Esame istologico post chirurgia con studio immunoistochimica recettoriale a fini terapeutici

 

Terapia del cancro della cervice uterina

  • chirurgica:
    • nello stadio I   conizzazione - resezione parziale di utero - isterectomia extra-fasciale
    • nello stadio II  isterectomia con linfo-adenectomia pelvica
    • nello stadio III chirurgia con debulkin  massimale
    • nello stadio IV no chirurgia
  • radioterapia:
    • nello stadio I   no radioterapia
    • nello stadio II  radioterapia con intento di limitare le recidive locali
    • nello stadio III no radioterapia - radioterapia  antalgica se indicata
    • nello stadio IV no radioterapia
  • chemioterapia:
    • nello stadio I    no chemioterapia
    • nello stadio II   no chemioterapia
    • nello stadio III  farmaci a bersaglio molecolare +- chemioterapia metronomica  (CTMe)
    • nello stadio IV  chemioterapia citoriduttiva - farmaci a bersaglio molecolare +- (CTM)

Che cos'è il Cancro della cervice uterina

Il cancro della cervice uterina è al secondo posto tra i tumori che colpiscono le donne, preceduto solamente dal carcinoma della mammella. In Europa si riscontrano 3500 nuovi casi ogni anno, in Italia si riscontrano 10 casi su 100.000 abitanti con una riduzione della mortalità negli ultimi 30 anni pari al 75%. Un dato così significativo lo si è ottenuto grazie ai percorsi di prevenzione con controlli clinici periodici a cui la maggior parte delle donne si sottopone, controlli che consentono di formulare una diagnosi precoce potendo applicare le terapie con ottimi risultati.


L’insorgenza di questa neoplasia non è solitamente un evento improvviso, spesso è caratterizzata da un’evoluzione lenta con progressive modificazioni della mucosa di rivestimento del collo uterino che da normale si altera fino ad arrivare al cancro. Le cause sull'insorgenza del cancro della cervice uterina sono ancora oggi motivo di discussione anche se secondo il manuale Merck la malattia si contrae per via sessuale ed i virus HPV, per i ceppi 16 e 18, rappresenterebbero l’agente causale almeno nell’80% dei casi. Altra tesi sostiene che la malattia può trasmettersi per via diversa da quella sessuale come quella verticale madre/feto, attraverso oggetti infetti e liquidi infetti e che comunque la presenza dei virus HPV 16-18 nei preparati cellulari esaminati non comporta necessariamente la presenza di un danno cellulare. Secondo quest'ultima tesi quindi i virus HPV possono espletare la loro azione mutagena solo se vi sono condizioni favorevoli come una predisposizione genico-epigenetica (come evidenziato nei più recenti lavori di genomica e proteomica cellulare), un quadro di immunosoppressione per varie cause o per lo stile di vita.
La diagnosi di cancro della cervice uterina si avvale di test di screening nella prevenzione e diagnosi precoce e della diagnostica istologica stadiativa e di imaging nella clinica della malattia nota.


Il PAP test (test di Papanicolau) rappresenta il test ancora più utilizzato, però non limitato alla sola valutazione morfologico numerica ma ampliato a valutazioni ormonali, molecolari etc. Grazie a queste ulteriori caratteristiche di studio l’esame è diventato descrittivo. Tutte queste caratteristiche sono state catalogate tramite il sistema Bethesda 2001 (TBS 2001) che vede:

  1. esame negativo
  2. LSIL  lesione squamosa intra-epiteliale di basso grado
  3. HSIL  lesione squamosa intra-epiteliale di alto grado
  4. AIS  lesione ghiandolare sospetta per adenocarcinoma in situ
  5. carcinoma con cellule sospette per neoplasia infiltrante
  6. ASC-US cellule squamose abnormi non classificabili
  7. ASC.H cellule squamose abnormi HSIL-simili
  8. AGC  cellule abnormi endocervicali ed endometriali possibile espressione di neoplasia.


Attualmente sono in corso di verifica test più efficaci del Papanicolau come quello della individuazione nelle cellule raccolte della proteina P16INK4A legata al ciclo cellulare, presente in piccole quantità nelle cellule normali, presente in quantità rilevante nelle cellule cancerose. Questa valutazione quantitativa può consentire di formulare, oltre ad una serie di dati intermedi, un dato di positività per cancro. I dati sino ad ora emersi nelle prove hanno dimostrato una sensibilità di questo test superiore del 50% rispetto al PAP test. Alcuni ricercatori sostengono che l’abbinamento a questo test della ricerca dei virus HPV potrebbe pensionare definitivamente il test di Papanicolau.


La diagnostica istologica nella malattia nota riscontra il carcinoma squamoso nell’80%-85% dei casi – l’adenocarcinoma nel 10%-15% dei casi – il sarcoma nel 3%-4% dei casi – il cancro neuroendocrino nell’1% dei casi. La classificazione clinica si divide in 4 stadi: stadio 1- malattia confinata alla cervice uterina -  stadio II la malattia ha invaso la parte posteriore dell’utero senza raggiungere la pelvi – stadio III la malattia ha invaso la pelvi o una loggia renale – stadio IV la malattia ha invaso la vescica, il retto, la pelvi e sono presenti o meno metastasi a distanza.


La terapia nel cancro della cervice uterina dipende dallo stadio clinico riscontrato. Per lo stadio I è suggerita la conizzazione con LEEP, laser, bisturi a lama fredda e crioterapia. In base al dato cito-istologico può essere presa in considerazione la resezione parziale dell'utero o l'isterectomia extra-fasciale senza linfoadenectomia. Per lo stadio II è suggerita l'isterectomia con linfoadenectomia pelvica e sezione dei legamenti cardinali e utero-sacrali, i parametri con applicazione di IORT. Per  gli stadi III e IV la chirurgia di debulkin rimane ancora una pratica controversa. La radioterapia e raccomandata negli stadi I e II dove ha dimostrato di ridurre l'incidenza delle recidive locali, mentre non trova indicazione negli stadi III e IV. La chemioterapia con derivati del platino ed ifosfamide e più recentemente con la doxorubicina (Caelyx)  non trova indicazione negli stadi I e II. Negli stadi III e IV sia in neoadiuvante (citoriduzione pre-chirurgica) sia in adiuvante (post-chirurgica) la chemioterapia non ha dimostrato significativi risultati nel ridurre la comparsa di recidive.
Fondamentale quindi risulta la prevenzione.


Per il cancro della cervice uterina alla luce proprio di queste considerazioni e della sua eziologia prevalente è stato messo a punto il vaccino verso i ceppi  di HPV 16/18 considerati i tumorigenici. I vaccini  in commercio sono il Cervarix e Gardasil. Il Gardasil  agisce anche sui ceppi 6/11. Sulla vaccinazione sono state sollevate alcune perplessità in merito all'effetto che si ritiene non sia stato sufficientemente studiato nel tempo con una precoce immissione in commercio del vaccino e sul fatto che in assenza di una dimostrata prolungata copertura immunitaria la vaccinazione venga applicata in una età precoce (12 anni) rispetto al possibile  contagio. Altri ricercatori che sostengono  la mancanza di nesso causale tra infezione HPV per i ceppi 16/18 e la mutazione cancerosa dell'epitelio. per un dato preponderante di positività del test virale  rispetto  alla presenza di malattia evidente, ritengono inutile la vaccinazione. Altri ricercatori ritengono che la scelta dei ceppi virali sia stato fatto su un dato meramente statistico e non su dimostrazioni biologiche di attività patogenetica virale.
La vaccinazione verso i ceppi di HPV, considerati anche gli eventi avversi riferiti nelle prove cliniche, va suggerita in casi particolari e non praticata su vasta scala per lo meno allo stato attuale delle conoscenze a  meno di modifiche quali l'età di somministrazione ad esempio che deve essere maggiore (16 anni).

 

 

 
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