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Epatocarcinoma

Il mio comportamento

Diagnosi del carcinoma del fegato

  • ETG addome completo con ecocolordoppler+mezzo di contrasto
  • Tc addome con mezzo di contrasto
  • Tc torace con mezzo di contrasto
  • RMN risonanza magnetica con mezzo di contrasto
  • angiografia selettiva dell’arteria epatica e delle vene sovra-epatiche - L'associato utilizzo di lipiodol in corso di angiografia consente la caratterizzazioni di noduli molto piccoli.
  • dosaggio del marker alfa-feto-proteina Cea Ca 19.9 Ca 125
  • esami di chimica clinica finalizzati alla definizione del parametro di Child-Pugh
  • biopsia eseguita - con guida ecografia o Tc con ago tranciante - biopsia in corso di intervento chirurgico
  • definizione istologica morfologica e molecolare (EGFR-IGFR-CgA-VEGFR-PDGFR-CD117.

Terapia del carcinoma al fegato

La chirurgia trova indicazione nell’epatocarcinoma a sede unilobare con funzionalità epatica integra e con dimensioni inferiori ai cinque centimetri.
Il trapianto di fegato è motivo ancora oggi di discussione.
chemioembolizzazione -TACE (Trans Arterial Chemio Embolization)
terapie biologiche necessario fare “carta d'identità cellulare” della quota cellulare somatica (EGFR-CgA-CD117) e della quota cellulare  angiogenetica (VEGFR-PDGFR).

Che cos'è l'Epatocarcinoma

È una neoplasia del fegato relativamente rara che però negli ultimi anni sta dimostrando un importante incremento 8 casi su 100.000 abitanti nel mondo occidentale. In alcune zone dell’Africa l'incidenza di questa patologia si attesta sui 100 casi per 100.000 abitanti.
La maggior incidenza si registra tra i 50 ed i 60 anni di età e non è sempre correlata alla infezione virale.
Altre cause di questa patologia sono l’etilismo con cirrosi, l'assunzione di steroidi anabolizzanti e l’esposizione a sostanza tossiche come l’arsenico ed il PVC. Tra le forme di patologia genetica che possono indurre la malattia troviamo l’emocromatosi e la carenza di alfa-1-antitripsina.

Diagnosi del cancro del fegato

La procedura diagnostica indispensabile è la biopsia. Questa viene eseguita in corso di intervento chirurgico laddove indicato altrimenti la stessa è praticata sotto guida ecografia con ago tranciante.
Tra gli esami strumentali l’ecografia dell’addome superiore sta prendendo sempre più campo per la sua praticità di esecuzione, per la possibilità di avere a disposizione un ecotomografo di ultima generazione con possibilità di effettuare un ecocolordoppler e l’utilizzo di mezzo di contrasto.
La Tc e la RMN risultano utili per meglio definire la sede della o delle lesioni consentendo una più accurata valutazione chirurgica. Consentono inoltre una valutazione completa del TNM sia pre-terapia che in corso di terapia. La Tc-PET non risulta strumento efficace di diagnosi e follow up in questa patologia per la scarsa attendibilità. L’angiografia selettiva dell’arteria epatica e delle vene sovraepatiche consente, oltre ad una più precisa diagnosi differenziale con gli angiomi epatici ,di avere precise informazioni sulla anatomia vascolare dell’ilo epatico e sulla pervietà dei tronchi portali. L’utilizzo di lipiodol in corso di angiografia consente la caratterizzazioni di noduli molto piccoli. In centri di particolare specializzazione questa metodica diagnostica può essere sostituita dalla Tc multistrato con possibilità di ricostruzione tridimensionale delle immagini.


Tra gli esami di laboratorio quello più specifico è l’alfa-feto-proteina che risulta molto utile nel monitoraggio in corso di terapia oltre che nella diagnosi di esordio. A questo dosaggio si devono aggiungere tutti gli altri esami della chimica clinica finalizzati anche ad una conoscenza della funzione globale epatica utile anche alla definizione del parametro di Child-Pugh che diventa importante nella strategia terapeutica.

La stadiazione della malattia risulta importante ai fini della scelta terapeutica e della prognosi e si avvale del sistema TNM.

  • T 1 localizzazione unica con volume inferiore - uguale a due centimetri senza invasione vascolare.
  • T 2 localizzazione unica con volume inferiore - uguale a due centimetri con invasione vascolare o localizzazioni multiple limitate ad un lobo epatico con volume inferiore – uguale a due centimetri senza invasione vascolare o localizzazione singola con volume superiore a due centimetri senza invasione vascolare
  • T 3 localizzazione unica con volume superiore ai due centimetri con invasione vascolare o localizzazioni multiple limitate ad un lobo epatico con volume inferiore – uguale a due centimetri con invasione vascolare o localizzazioni multiple limitate ad un lobo epatico alcune con volume superiore ai due centimetri con o senza invasione vascolare.
  • T 4 localizzazioni multiple in più di un lobo o localizzazione con interessamento di un ramo principale della vena porta o delle vene epatiche.
  • NX i linfonodi regionali non possono essere definiti
  • N0 i linfonodi regionali non sono interessati da metastasi
  • N1 i linfonodi regionali sono interessati da metastasi (i linfonodi regionali sono quelli dell’ilo epatico)
  • MX le metastasi a distanza non possono essere definite:
    • M0 le metastasi a distanza sono assenti
    • M1 le metastasi a distanza sono presenti

 

Terapia del cancro del fegato

L’indicazione terapeutica oltre a tenere conto dello stadio di malattia deve valutare l’eventuale cirrosi concomitante ed il suo grado di gravità, l’età e le condizioni generali.
La chirurgia: trova una sua precisa indicazione nell’epatocarcinoma a sede unilobare in pazienti con funzionalità epatica integra e con dimensioni inferiori ai cinque centimetri. Gli interventi vanno dalla resezione segmentaria, alla lobectomia ed all’emiepatectomia associando sempre la linfoadenectomia locoregionale. L’ipotesi del trapianto di fegato è stato ed è motivo ancora oggi di discussione anche per i dati sconfortanti iniziali dovuti per altro ad una selezione non corretta dei malati. Recentemente operando i casi sino a T3 la sopravvivenza a cinque anni è del 40% circa, dato nettamente superiore alla semplice resezione.
L’alcolizzazione per cutanea: sono candidati a questa metodica pazienti con lesioni focali inferiori ai cinque centimetri, senza diffusione extraepatica e trombosi portale, non operabile e con uno stadio di Child-Puhg A o B. La metodica si esegue ambulatorialmente e si utilizza etanolo in un volume di poco superiore a quello della lesione nell’intento di indurre necrosi totale della lesione.
La chemioembolizzazione -TACE (Trans Arterial Chemio Embolization): eseguibile in day surgery consiste nell’inserimento di un catetere di Seldinger a livello inguinale, raggiunta la sede epatica iniettare dei farmaci attivi come mitomicina, adriamicina e cisplatino in associazione a dispositivi o sostanze come le gelatine capaci di garantire una più lunga permanenza dei farmaci nella sede voluta. A questo trattamento sono candidabili tutti i pazienti non curabili con la chirurgia e con uno stadio di Child-Pugh A o B in assenza di ascite.
La chemioterapia sistemica o locoregionale con tecnica di Seldinger ha uno scopo palliativo con un controllo parziale e temporaneo di malattia nel 20% circa dei casi.
Tra le terapie biologiche innovative si sono fatte strada due molecole ad impatto recettoriale il sorafenib ed il sunitinib che agiscono entrambe, anche se con qualche differenza, sul recettore VEGF/PDGF oltre  RAF per il primo e cKit per il secondo, strutture molecolari deputate all'angiogenesi ed al meccanismo proliferativo cellulare.


Ritengo che la terapia chirurgica, compreso il trapianto di fegato, vada presa sempre in considerazione, laddove vi siano le indicazioni, come terapia di prima scelta. Negli stadi in cui non è praticabile la chirurgia resettiva o trapiantologica la chemioembolizzazione ritengo vada praticata certamente se HCV correlato in quanto la formazione nodulare può essere unica, se HBV correlato la tecnica può essere applicata tenendo però conto della costante multifocalità  espressa in questo caso anche se non evidenziabile alle indagini di imaging al momento della procedura. Questa ultima condizione vale anche per gli epatocarcinomi non riconducibili ad epatite B o C.
La procedura di chemioembolizzazione può essere attuata laddove si voglia ridurre le localizzazioni attive a tre limite numerico che può condizionare l'esecuzione di un trapianto.
Nelle forme multinodulari e soprattutto diffuse ad entrambi i lobi epatici e con funzionalità dell'organo riconducibile agli stadi di Child-Pugh A-B-C ritengo sia necessario fare una “carta d'identità cellulare” tramite indagine immunoistochimica che evidenzi le varie recettorialità sia per la quota somatica (EGFR-CgA-CD117) che per la quota angiogenetica (VEGFR-PDGFR) in funzione della quale applicare un adeguato algoritmo farmacologico finalizzato ad un blocco recettoriale multiplo, tenendo ovviamente nel dovuto conto la possibilità di una isoforma recettoriale che può non rispondere alla molecola farmacologica applicata. Successivamente intervenire con farmaci pro-differenzianti finalizzati alla induzione di apoptosi delle cellule cancerose comprese quelle a comportamento staminale, le vere cellule tumorigeniche.     


 

 
Cellule Staminali e il Cancro, il mio comportamento: Dott. Maurizio Pianezza Piazza della Vittoria 14/14 16121 Genova +39 0105530504 P. IVA 02218520100 Iscritto all'Ordine dei Medici di Genova 22/1/1980 al nr 8883 - Sito web notificato all'Ordine dei Medici di Genova in data 15/10/2008 - English Version